HAKULOMAKE

Hakijan henkilötiedot

Etu- ja sukunimi:

Sukupuoli:

miesnainenmuuen halua kertoa

Syntymäaika:

Sähköpostiosoite:

Puhelinnumero:

Postiosoite:

Asumismuoto:

YksinPerheen kanssaMuu, mikä?

Mille kurssille haet?

Rohkeasti Mä!Tukea työelämässä jaksamiseenMeidän perhe – Missä mennään?Puhumalla parasta perheessä

Valitse kurssi:

Mikäli haette kurssille Meidän perhe – missä mennään, huoltaja täyttää hakulomakkeen ja täyttää hakijatietoihin lapsen tiedot.

Valitse kurssi:

Valitse kurssin numero:

Miksi haet kurssille? Kuvaa omaa arkeasi:

400

Millaista muutosta toivot itsellesi/elämäntilanteeseesi kurssin avulla?

300

Aikaisempi osallistumisesi sopeutumisvalmennuskurssille?

200

Elämäntilanne:

KoululainenOpiskelijaTyössä/osa-aikatyössäTyötönVanhempain- /hoitovapaallaSairaslomallaKuntoutustuella tai osakuntoutustuellaTyökyvyttömyys- tai osatyökyvyttömyyseläkkeelläVanhuuseläkkeelläMuu, mikä?

Mikäli haet kurssille, jossa on aloitustapaaminen, vastaa myös seuraaviin kysymyksiin:

Käytän seuraavia apuvälineitä:

KeppiKyynärsauvatPyörätuoliRollaattoriSähkömopoSähköpyörätuoliKuulemisen apuvälineet, mitä?Näkemisen apuvälineet, mitä?En käytä apuvälineitä

Avuntarve:

Selviydyn itsenäisesti, en tarvitse apuaMukanani on henkilökohtainen avustajaTarvitsen apua, ei avustajaa mukana, tarpeet eritelty alla:

Pukeutuminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Peseytyminen ja/tai WC: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Syöminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Juominen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Liikkuminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua

Muut terveydentilassasi huomioitavat asiat aloitustapaamisessa:

300

Muun perheen tiedot

Kuinka monta perheenjäsentä lisäksesi osallistuu:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

9. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

9. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

10. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

Osoite myös kurssille osallistuvilta perheenjäseniltä, jos ei sama kuin hakijalla

Entä mukanasi kurssille osallistuvien perheenjäsenten odotukset ja toiveet?

400

Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annan suostumukseni salassa pidettävien arkaluonteisten henkilötietojeni käsittelyyn, jotka olen antanut etäsopeutumisvalmennuskurssin hakulomakkeessa kurssille hakiessani.

Suostumukset hakijan ja kaikkien perheenjäsenten puolesta vahvistetaan allekirjoituksin aloitustapaamisessa.

Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Etäsope -hankkeen asiakasrekisteriin.

1 Läheiseni antaa luvan rekisteröidä asiakastietonsa Etäsope -hankkeen asiakasrekisteriin.

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille ja järjestäjille.

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin toimivuutta ja koettuja vaikutuksia selvittäville tutkijoille Kuntoutussäätiöön.

Tutustu tietosuojaselosteeseen

Suostumus on välttämätön erityisiä henkilötietoryhmiä eli arkaluonteisia henkilötietoja, EU:n tietosuoja-asetus (2016/679) artiklat 4, 7 ja 9 sekä Henkilötietolaki 22.4.1999/523) kuten terveystietoja käsiteltäessä.

8.10.2018
tutkimusjohtaja Sinikka Hiekkala, hankkeen vastuullinen johtaja
Invalidiliitto ry