Etu- ja sukunimi:
miesnainenmuuen halua kertoa Syntymäaika:
Sähköpostiosoite: Puhelinnumero: Postiosoite:
YksinPerheen kanssaMuu, mikä?
Rohkeasti Mä!Tukea työelämässä jaksamiseenHarvinaisena joukossaMeidän perhe – Missä mennään?
Valitse kurssi: —18. Alkutapaamisella Rovaniemellä Santasportissa 28.-29.3.2020 alkaen
Miksi haet kurssille? Kuvaa omaa arkeasi: 400
400
Millaista muutosta toivot itsellesi/elämäntilanteeseesi kurssin avulla? 300
300
Aikaisempi osallistumisesi sopeutumisvalmennuskurssille? 200
200
KoululainenOpiskelijaTyössä/osa-aikatyössäTyötönVanhempain- /hoitovapaallaSairaslomallaKuntoutustuella tai osakuntoutustuellaTyökyvyttömyys- tai osatyökyvyttömyyseläkkeelläVanhuuseläkkeelläMuu, mikä?
KeppiKyynärsauvatPyörätuoliRollaattoriSähkömopoSähköpyörätuoliKuulemisen apuvälineet, mitä?Näkemisen apuvälineet, mitä?En käytä apuvälineitä
Selviydyn itsenäisesti, en tarvitse apuaMukanani on henkilökohtainen avustajaTarvitsen apua, ei avustajaa mukana, tarpeet eritelty alla:
—12345678910
Suhde kuntoutujaan:
—PuolisoVanhempiLapsi
Lapsen ikä:
Osoite myös kurssille osallistuvilta perheenjäseniltä, jos ei sama kuin hakijalla
Täyttämällä ja lähettämällä tämän hakemuksen annan suostumukseni salassa pidettävien arkaluonteisten henkilötietojeni käsittelyyn, jotka olen antanut etäsopeutumisvalmennuskurssin hakulomakkeessa kurssille hakiessani.
Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Etäsope -hankkeen asiakasrekisteriin.
Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille ja järjestäjille.
Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin toimivuutta ja koettuja vaikutuksia selvittäville tutkijoille Kuntoutussäätiöön.
Tutustu tietosuojaselosteeseen Suostumus on välttämätön erityisiä henkilötietoryhmiä eli arkaluonteisia henkilötietoja, EU:n tietosuoja-asetus (2016/679) artiklat 4, 7 ja 9 sekä Henkilötietolaki 22.4.1999/523) kuten terveystietoja käsiteltäessä. 8.10.2018 tutkimusjohtaja Sinikka Hiekkala, hankkeen vastuullinen johtaja Invalidiliitto ry
Suostumus on välttämätön erityisiä henkilötietoryhmiä eli arkaluonteisia henkilötietoja, EU:n tietosuoja-asetus (2016/679) artiklat 4, 7 ja 9 sekä Henkilötietolaki 22.4.1999/523) kuten terveystietoja käsiteltäessä.
8.10.2018 tutkimusjohtaja Sinikka Hiekkala, hankkeen vastuullinen johtaja Invalidiliitto ry