HAKULOMAKE

Hakijan henkilötiedot

Etu- ja sukunimi:

Sukupuoli:

miesnainenmuuen halua kertoa

Syntymäaika:

Sähköpostiosoite:


Puhelinnumero:


Postiosoite:

Asumismuoto:


Mille kurssille haet?

Valitse kurssin numero:
Valitse kurssin numero:
Valitse kurssin numero:
Valitse kurssin numero:
Mikäli haette kurssille Meidän perhe – missä mennään, huoltaja täyttää hakulomakkeen ja täyttää hakijatietoihin lapsen tiedot.

Valitse kurssin numero:

Valitse kurssin numero:

Miksi haet kurssille? Kuvaa omaa arkeasi:

400

Millaista muutosta toivot itsellesi/elämäntilanteeseesi kurssin avulla?

300

Aikaisempi osallistumisesi sopeutumisvalmennuskurssille?

200

Elämäntilanne:

KoululainenOpiskelijaTyössä/osa-aikatyössäTyötönVanhempain- /hoitovapaallaSairaslomallaKuntoutustuella tai osakuntoutustuellaTyökyvyttömyys- tai osatyökyvyttömyyseläkkeelläVanhuuseläkkeelläMuu, mikä?

Mikäli haet kurssille, jossa on aloitustapaaminen, vastaa myös seuraaviin kysymyksiin:
Käytän seuraavia apuvälineitä:

Avuntarve:

Pukeutuminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Peseytyminen ja/tai WC: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Syöminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Juominen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua
Liikkuminen: tarvitsen paljon apuatarvitsen jonkin verran apua

Muun perheen tiedot

Kuinka monta perheenjäsentä lisäksesi osallistuu:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

9. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

1. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

2. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

3. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

4. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

5. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

6. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

7. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

8. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

9. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

10. Perheenjäsenen nimi:

Suhde kuntoutujaan:

Lapsen ikä:

Osoite myös kurssille osallistuvilta perheenjäseniltä, jos ei sama kuin hakijalla

Suostumukset hakijan ja kaikkien perheenjäsenten puolesta vahvistetaan allekirjoituksin aloitustapaamisessa.
Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Etäsope -hankeen asiakasrekisteriin:

KylläEi

Läheiseni antaa luvan rekisteröidä asiakastietonsa Etäsope -hankkeen asiakasrekisteriin:

KylläEi

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille ja järjestäjille:

KylläEi

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin toimivuutta ja koettuja vaikutuksia selvittäville tutkijoille Kuntoutussäätiöön:

KylläEi


Tutustu tietosuojaselosteeseen

Suostumus on välttämätön erityisiä henkilötietoryhmiä eli arkaluonteisia henkilötietoja, EU:n tietosuoja-asetus (2016/679) artiklat 4, 7 ja 9 sekä Henkilötietolaki 22.4.1999/523) kuten terveystietoja käsiteltäessä.

8.10.2018
tutkimusjohtaja Sinikka Hiekkala, hankkeen vastuullinen johtaja
Invalidiliitto ry